POURQUOI

Vous avez séjourné à l’hôpital … et surpris du coût des factures même après l’intervention de la mutuelle ?

L’augmentation généralisée des dépenses sociales (notamment coût du vieillissement de la population et diminution du nombre d’actifs) ne permet plus de couvrir en totalité les charges générées par une technologie médicale, certes de pointe, mais de plus en plus coûteuse

Les charges d’une maladie ou d’un accident nécessitant une hospitalisation se composent :

  • Des frais ambulatoires : examens et consultations avant et après l’hospitalisation
  • Des frais médicaux et chirurgicaux pendant l’hospitalisation
  • Des frais de séjour : chambre à 2 lits ou plus, chambre individuelle.
  • Des suppléments éventuels de confort : TV, téléphone…

Une maladie grave n’impose pas nécessairement une hospitalisation mais un traitement ambulatoire à long terme. Dans ce cas, les frais sont réguliers.

Les maladies graves (cancer, leucémie, infection rénale avec dialyse, sida, parkinson, diabète avec complications etc.) génèrent souvent des dépenses de santé importantes et régulières qui s’ajoutent à l’éventuelle perte salariale consécutive à un arrêt de travail.

SOLUTION

Bon nombre de travailleurs bénéficient pour eux-mêmes et leur famille proche d’une assurance collective souscrite par leur employeur.

Avantages ?

  • Pas de questionnaire ni examen médical contrairement à une souscription individuelle.
  • Prime plus réduite (intéressant pour assurer les membres de la famille)
  • Lors du départ à la retraite ou simple départ, la loi vous permet de poursuivre la couverture acquise sans questionnaire médicale. Mais, revers de la médaille, en payant une prime souvent beaucoup plus élevée que la prime collective en raison de votre âge.

Comment éviter cette majoration de prime ? En payant une petite prime personnelle complémentaire pendant toute la durée de l’assurance collective. Coût : de 5 à 14 € par mois selon l’âge du bénéficiaire et les garanties souscrites.

GARANTIES

Selon les garanties souscrites par l’employeur, l’assureur rembourse après intervention de la mutuelle,

  1. Pré et post hospitalisation (y compris le One Day Clinic. Séjour de moins d’1 nuit)
    • Les frais de soins médicaux ambulatoires et les médicaments répertoriés dans la nomenclature des prestations de soins de santé obligatoires engagés de un à deux mois avant l’hospitalisation et de trois à six mois après, selon le contrat.
  2. Hospitalisation (y compris le One Day Clinic. Séjour de moins d’1 nuit)
    • Les frais de soins médicaux et médicaments répertoriés,
    • Les frais de prothèses et appareils orthopédiques s’ils font l’objet d’une indemnisation légale en lien avec l’hospitalisation.
    • Le séjour en chambre individuelle ou collective selon la nature du contrat.
  3. Maladies graves
    Le contrat définit une liste des maladies graves ou infectieuses assurées pour lesquelles l’assureur rembourse :

    • Les soins médicaux ambulatoires (consultations et soins sans hospi) répertoriés dans la nomenclature de la sécurité sociale.
    • Les médicaments et location de matériels médicaux.
    • Les frais de prothèses et appareils orthopédiques.
  4. Selon le plan négocié avec l’employeur, les garanties complémentaires et optionnelles
    • Assistance aux personnes avec transport et rapatriement.
    • Assistance en cas de décès à l’étranger.
    • Suite à un accident ou maladie soudains et imprévisibles de l’assuré : frais de garde des enfants lorsque les 2 parents travaillent.
    • Frais de navette scolaire en cas d’hospitalisation des 2 parents + mise à disposition d’une garde.
    • Frais de présence du parent lors de l’hospitalisation d’un enfant.
    • Frais d’homéopathie, ostéopathie etc. consécutifs.
    • Soins palliatifs.
    • Soins dentaires sans hospitalisation.
    • Test de la mort subite du nourrisson.

EXCLUSIONS

Quelles exclusions ?

Au cas par cas, selon les compagnies et conformément au contrat négocié par l’employeur :

  • Prise en charge limitée dans le temps des maladies nerveuses ou mentales.
  • Plafond d’intervention annuelle dans la prise en charge des maladies graves.
  • Plafond d’intervention des frais de séjour hospitalier.
  • Plafond d’intervention des frais d’accouchement.
  • Les soins consécutifs à une maladie ou accident qui existaient déjà au moment de l’affiliation de l’assuré ne sont pas systématiquement exclus (variable d’une compagnie à l’autre).

Sont toujours exclus :

  • Les soins esthétiques qui n’entrent pas dans le cadre d’une chirurgie réparatrice suite à un accident ou une maladie.
  • Le suicide ou acte intentionnel.
  • Les conséquences de l’alcoolisme et toxicomanie.
  • Les cures thermales, thalasso …
  • Les frais de traitement de la fertilité.

Vous avez une question?

Cette rubrique ne remplace pas un conseil personnalisé adapté à votre situation, ni une indispensable stratégie patrimoniale et successorale. N’hésitez donc pas à nous consulter.

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